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Reembolso de los servicios de salud: cómo funciona y cuáles son sus beneficios

2022-04-07 Alina Velázquez / Conexiones 365
servicios salud

Actualmente, es evidente que en el mundo se vive una gran incertidumbre sobre la salud. Por lo cual, gran parte de la población ha pasado el tema a primer plano, viendo los seguros de gastos médicos como una protección necesaria.  

Según datos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), para el tercer trimestre de 2020 hubo un aumento del 10% en la contratación de seguros médicos. Esto habla de un mayor compromiso de la población con la prevención. 

No obstante, para los novatos en el tema puede parecer complicado elegir un seguro adecuado a sus necesidades, ya que existe una gran oferta en el mercado de estos servicios. 

Un punto a favor para decidir puede ser el reembolso médico, el cual puede ayudar a que el paciente se sienta más cómodo con su atención.

Cuando se contrata un seguro médico, generalmente la aseguradora ya tiene una lista establecida de hospitales, médicos o laboratorios con los que se alía para atender a sus clientes. Por esto, el paciente debe recurrir a estos cuando sufre un incidente, aún si no lo desea así.

Sabiendo esta situación, las aseguradoras no podían dejar de lado el brindar satisfacción en el servicio a clientes, y dado que muchos de ellos tienen un “médico de cabecera” o un hospital de confianza, ofrecen el seguro de reembolso. 

Esta cláusula consiste en que cuando un paciente quiera atenderse con un médico, hospital o laboratorio ajeno a los establecidos en su póliza de seguro, la compañía puede cubrir del 80 al 100% de esos gastos, conforme a lo establecido en su contrato.

Existen dos formas de obtener este beneficio, el reembolso y el pago directo.

La primera se da en casos en los que el cliente ya ha pagado de su propio bolsillo los gastos del hospital, o cualquier atención médica que cubra su seguro, a otras instituciones diferentes a las proporcionadas por la compañía aseguradora.

En este caso, el cliente debe cobrar a la aseguradora el monto de lo que pagó. Para esto existen requisitos como presentar toda la documentación, recetas, comprobantes de tratamiento explícitos, exámenes médicos, facturas, entre otras. 

Por su parte, la aseguradora revisará a detalle los documentos, que deberán ser entregados en un plazo establecido y coincidir con el padecimiento del asegurado, además de llenar un formulario detallado. 

El pago directo, como su nombre lo indica, es cuando la aseguradora se encarga de hacer llegar el pago directamente a los profesionales de salud o instituciones que atendieron a su cliente. 

Cabe mencionar que la aseguradora también fija tarifas delimitadas para la atención a los siniestros que ocurran a sus clientes, por lo que, en caso de que el paciente decida atenderse en un hospital de menor nivel al que le proporciona la compañía, podría recibir incentivos.

Por el contrario, si un cliente se atiende en un hospital o servicios de mayor nivel que el que tenía establecido la aseguradora para él, podría recibir penalizaciones por parte de la empresa. 

Es importante resaltar que al contratar un seguro se este tipo se debe ser honesto, la aseguradora debe tener toda la información de padecimientos actuales y antiguos con el fin de crear un expediente médico claro. 

Al omitir información, en el caso del reembolso, se corre el riesgo de que al reclamar este derecho, la compañía lo pueda negar por esta causa. 

Sin duda, el reembolso médico es una opción óptima para mantenerse protegido, con la tranquilidad de poder acudir a unidades médicas o médicos de confianza ante un siniestro.   

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