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COVID-19 + influenza: cómo evitar una crisis por sindemia

2020-10-21 María José Ramírez/Grupo Expansión
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En temporada invernal es primordial que los trabajadores de la salud puedan identificar los síntomas que diferencian influenza y COVID-19. La vacunación es un factor clave.

De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), hasta la semana del 7 de octubre, en México no se registraron detecciones de influenza. La actividad de la influenza y el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) se mantuvo en los niveles interestacionales, además se ha reportado la circulación de los virus de la influenza A. Durante la semana 39, no se registraron detecciones de VRS.

Sin embargo, en la conferencia del 11 de octubre, José Luis Alomía Zegarra, director general de Epidemiología confirmó que una paciente en México dio positivo a SARS-CoV-2 y al virus de la influenza H1N1.

Rufino Luna Gordillo, médico epidemiólogo y secretario de Enseñanzas del Consejo de Salud Pública, explicó en el webinar “Estrategias de vacunación y diagnóstico para la temporada de influenza en pandemia SARS-CoV-2”, del Instituto Nacional de Perinatología (INPer), que durante esta temporada los virus respiratorios, sobre todo la influenza, empiezan a tener más actividad.

Todo el año la influenza tiene presencia en la patología respiratoria; sin embargo, de los meses de octubre a abril puede tener un repunte importante. “Los virus de influenza cada dos años se están presentando: el año pasado fue el H1N1, este año se espera que sea el H3N2”, añadió.

Asimismo, señaló que ha habido prevalencia de los virus respiratorios, durante el año pasado y a principios de este año. Por ejemplo, el virus de la influenza se ha presentado en un mayor porcentaje: se presentaron cerca de 140,000 casos de influenza, que es la segunda causa importante de virus respiratorios.

De influenza B, un poco más de 111,000 casos. De la influenza H1N1, que tiene potencial pandémico, se presentó una menor incidencia; sin embargo, sí se han registrado un poco más de 27,500 casos. Además, cerca de 8? los casos de virus respiratorios han sido de parainfluenza y adenovirus.

La vacunación y el diagnóstico oportuno son prioridad para evitar coinfecciones durante esta temporada.

 

Estrategias de diagnóstico

Juan Carlos Rodríguez Aldama, médico internista e infectólogo con alta especialidad en epidemiología hospitalaria y VIH-sida, participó en el webinar con la conferencia “Diagnóstico en poblaciones de riesgo en trabajadores de la salud y comorbilidades”.

Durante su intervención explicó que para que una persona se considere sospechosa para COVID se toman en cuenta dos signos mayores, como fiebre, tos, cefalea y disnea, y un signo menor, como conjuntivitis, artralgias, mialgias, rinorrea, dolor torácico, entre otros.

“La definición operacional mexicana vigente hasta agosto de este año tenía una sensibilidad muy mala, que iba de 58.2% y la especificidad andaba en el mismo rango, entre 54 a 72%”, expuso Rodríguez Aldama. Sin embargo, una vez que se modificó la definición operacional mexicana, la sensibilidad aumentó hasta 70%.

Mantener una buena observación de la sintomatología es clave para diagnosticar la enfermedad respiratoria. En el INPer se realizó un estudio de carácter observacional, del 1 de abril al 17 de julio, e incluyó a 292 pacientes.

De los pacientes estudiados, 82.9% presentaba cualquier síntoma respiratorio que se asociara a COVID, sólo 17% se refirió asintomático en la valoración inicial, es decir: “El mismo día de la toma de muestra de PCR”, señaló el experto.

En una valoración subsecuente, la cual ocurrió en una mediana de 18 días, con un intervalo de 14 a 22 días; 92.8% refirió algún síntoma respiratorio. El porcentaje de asintomáticos en este periodo se redujo de 17?.1%. “Lo cual es concurrente con la literatura; muchas veces creemos que hay un porcentaje muy elevado de personas asintomáticas, sin embargo, la mayoría de las revisiones nos indican que esto es en el menor de los casos, en menos de 10%”, añadió Rodríguez Aldama.

De acuerdo con Rodríguez, el estudio arrojó que los síntomas más frecuentemente encontrados en trabajadores de la salud fueron: cefalea (50.9%), tos (34.6%) y fiebre (18.5%).

“Lo más interesante de señalar es que si nosotros hubiéramos hecho caso de la definición operacional vigente hasta agosto del año en curso, sólo 23.4? nuestros pacientes se hubiera quedado con un diagnóstico”, señaló el médico internista e infectólogo. Además, 74? los pacientes refirió cualquier otro síntoma que no era un signo considerado de manera mayor en la valoración inicial. En cuanto a los síntomas que no eran mayores: 38.1% presentaba dolor faríngeo, 24.9% refería mialgias y 21.9% refería diarrea. 

Rodríguez Aldama también explicó que, en general, la Secretaría de Salud sugiere que solamente se hagan pruebas diagnósticas de coronavirus a personas que tienen criterios de gravedad, entre la población general, y esto incluye a los trabajadores de la salud. “Realmente nos sugiere que se hagan a una de cada 10 personas”.

Uno de los síntomas que también puede apuntar a un posible caso de COVID-19 es la diarrea. De acuerdo con Rodríguez: “Si analizamos los casos de diarrea de origen nosocomial entre trabajadores de la salud, una causa frecuente de esto puede ser COVID, por lo cual es un dato que tenemos que tener todos en cuenta”.

Asimismo, el experto recordó que se presentaron casos de diarrea aislada, sin ningún síntoma respiratorio. “Ese puede ser un caso de COVID”, añadió.

En cuanto a la influenza, el experto recordó que, hasta el momento, la Secretaría de Salud no ha liberado una definición operacional de casos sospechosos de influenza; sin embargo, la última definición operacional de influenza que fue vigente de 2019 a 2020 señalaba que se debía contar con dos signos mayores, más un signo o síntoma menor.

“Sin embargo, si nosotros revisamos las tablas en su momento vamos a darnos cuenta que es la misma definición operacional de COVID. Es decir, si nosotros hacemos una definición operacional, la realidad es que son clínicamente indistinguibles, por eso la importancia de vacunarse”, apuntó el médico.

 

Vacunarse contra influenza es indispensable

 

El experto también señaló que datos de la CDC arrojaron que de 2018-2019 la vacuna previno 4.4 millones de casos de influenza, 2.3 millones de visitas al médico, “y lo que es más importante en cuestiones de salud pública es que previno 58,000 hospitalizaciones y poco más de 3,500 muertes asociadas a influenza”.

 

Las pruebas son necesarias para determinar si se trata de una infección por un virus u otro o si existe una coinfección. Si la PCR sale positiva para COVID-19, es necesario aislar al paciente, “dependiendo si tiene criterios de gravedad o no ser hospitalizado, o mandarse a casa con datos de alarma”, explicó Rodríguez.

 

Si el resultado es indeterminado o se sospecha que es un falso negativo, se debe repetir la prueba. Lo ideal y el mayor rendimiento diagnóstico de las pruebas para SARS-CoV-2 se alcanza en los primeros tres días. Si hay certeza de que la prueba es negativa y pudiera ser caso sospechoso de influenza, se tiene que esperar el resultado de la PCR de influenza y a la par iniciar tratamiento. Sin embargo, si la posibilidad diagnóstica es baja se puede esperar el resultado para iniciar o no el tratamiento.

Hacer pruebas para determinar la presencia de un virus es un escenario ideal; sin embargo, Rodríguez Aldama advirtió que probablemente en el INPer se tendrán que enfrentar a otra situación en las próximas semanas, “Porque no tenemos PCR para influenza”. Frente a la probabilidad de estar ante personas con síntomas respiratorios o contacto cercano al SARS-CoV-2 en los últimos 14 días, se debe hacer un hisopado para este virus.

Sin la posibilidad de aplicar una PCR para influenza, si la sospecha médica es alta para influenza se debe iniciar tratamiento con oseltamivir. Ahora, si no se cuenta con PCR para influenza se debe tomar en cuenta si la persona está vacunada, ya que esto también ayudará a los médicos a tomar una decisión sobre el tratamiento para el paciente.

Asimismo, se deben tomar en cuenta los factores de riesgo para mal pronóstico, si se trata de una persona joven que no tiene factores de riesgo para influenza o SARS-CoV-2, como obesidad, hipertensión, diabetes o embarazo —que es un factor de riesgo para influenza—. Si la sospecha es razonable y existen estos factores de riesgo, el médico recomienda iniciar tratamiento.

Enrique Segura Cervantes, infectólogo y miembro de la Academia Mexicana de Pediatría, recordó que es muy importante contar con pruebas diagnósticas específicas para realizar un diagnóstico definitivo y comenzar con tratamiento oportuno, sobre todo porque la sintomatología es compartida por una gran cantidad de virus.

“Por si fuera poco, pueden coexistir infecciones por diferentes microorganismos”, explicó y agregó que se pueden dar coinfecciones de dos, tres y hasta cuatro virus al mismo tiempo, lo cual amplía la diversidad de síntomas.

 

La importancia de la vacunación

La vacunación es de suma importancia para evitar coinfecciones entre SARS-CoV-2 e influenza, por ello los expertos recordaron que todos los trabajadores de la salud deberán ser inmunizados; esto no sólo se refiere a médicos y enfermeras, sino que incluye a trabajadores sociales, camilleros, personal de vigilancia y de limpieza que laboren en clínicas y hospitales

Rufino Luna Gordillo explicó que la vacuna es protectora, incluso cuando los virus circulantes no coinciden exactamente con los virus vacunales. Para las personas de la tercera edad puede ser menor eficaz para prevenir la enfermedad, pero “reduce la gravedad y la incidencia de complicaciones y muertes”.

Además, el médico señaló que la vacunación es esencialmente importante en personas con alto riesgo y en quienes las atienden o viven con ellas. Por ejemplo, es muy importante que las mujeres embarazadas se vacunen, pues la influenza causa enfermedad grave en embarazadas en comparación con mujeres en edad reproductiva que no estén embarazadas; además, significa un alto riesgo para el neonato.

De acuerdo con Luna Gordillo, se ha demostrado que la vacunación reduce el riesgo de infección respiratoria aguda asociada a la gripe en mujeres embarazadas. Asimismo, el médico presentó un estudio publicado en 2019, que demuestra que la vacuna contra influenza redujo 40% el riesgo de hospitalización en una mujer embarazada.

El experto aseguró que, durante la temporada 2020-2021 de influenza, la vacunación será fundamental para reducir el impacto de las enfermedades respiratorias en la población; de esta manera se logra reducir también la carga en el sistema de salud durante la pandemia.

Luna Gordillo también apuntó que es muy importante la vacunación en cada temporada, pues cada año, los virus de la influenza a incluir en las dosis: “Se evalúan sobre la base vigilancia mundial para los virus de la influenza”. Según lo explicó el médico, la vacuna está disponible en dos preparaciones:

  • Vacuna contra la Influenza Inactivada Trivalente o Cuadrivalente (TIV o QIV)
  • Vacuna contra la Influenza Viva, atenuada (LAIV)

El médico explicó que estas vacunas contienen tres cepas de influenza anualmente recomendadas: gripe de tipo A(H3N2), gripe de tipo A(H1N1) y gripe de tipo B.

Sin embargo, hay algunas contraindicaciones para la aplicación de la vacuna contra influenza. Luna Gordillo citó, por ejemplo, a los pacientes con antecedente de Síndrome de Guillain-Barré. De igual forma, algunas personas con alergias a las proteínas del huevo no deben vacunarse; sin embargo, si sólo presentan reacciones menores, como urticaria, deben recibir la vacuna. En cambio, si han presentado reacciones alérgicas severas o han requerido epinefrina, “se recomienda valorar el riesgo de aplicación de la vacuna”, por lo que esa aplicación debe ser supervisada por personal de salud que pueda reconocer y manejar reacciones severas.

Luna Gordillo recordó que la vacuna no causa la enfermedad y que contraer la enfermedad no es mejor que administrar la vacuna. Asimismo, es necesario vacunarse cada año de influenza, “porque los virus cambian en cada temporada y, por lo tanto, la protección disminuye”, advirtió.

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